Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у детей • НАЗАД
Грудная клетка у больных с ВДГК изменяет форму, объем и размеры, что проявляется уменьшением грудино-позвоночного расстояния и уплощением самой грудной клетки. Ребра имеют избыточно наклонное или косое направление, вследствие чего изменяется и положение мышц грудной клетки, а так же и диафрагмы, особенно передних отделов ее у места прикрепления к реберным дугам. В ряде случаев имеет место врожденное укорочение диафрагмы. Общепризнанно, что лечение ВДГК - только оперативное, и никакие физические упражнения не способны корригировать деформацию. Операции при I и II степени, как правило, направлены только на устранение косметического дефекта, т.к. функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызванных искривлением ребер и грудины, чаще всего нет. III и IV степень ВДГК неизбежно сопровождается функциональными расстройствами внутренних органов грудной полости, и хирургическое вмешательство у этой группы больных одновременно направлено на коррекцию косметического дефекта и на нормализацию сердечно-легочной деятельности. Оперативное лечение ВДГК рекомендуют начинать как можно раньше. Оптимальный возраст для выполнения хирургического вмешательства по данным разных авторов - от 4 до 6 лет. Ранним оперативным лечением достигается правильное формирование грудной клетки, предупреждается развитие функциональных нарушений, а также вторичных деформаций со стороны грудной клетки и позвоночника. В этом возрасте грудная клетка эластична и легче поддается коррекции, дети лучше переносят операцию и период реабилитации.
Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса.
Торакопластика по Ravitch M. Производят вертикальный разрез кожи от яремной вырезки до мечевидного отростка. Полнослойные кожно-мышечные лоскуты мобилизуют от грудины и передних отделов ребер. Мечевидный отросток отсекают от грудины, удаляют все реберные хрящи, начиная с III ребер до реберных дуг включительно с сохранением надхрящницы. Для стабилизации грудины в зону стернотомии ставят хрящевую распорку. Медиальные отделы пересеченных 2 ребер укладывают и фиксируют поверх латеральных в виде "черепицы".Практически все методики оперативного лечения ВДГК без применения фиксирующих устройств обладают рядом существенных недостатков (основные из которых – высокая травматичность и необходимость длительного (до 40-50 суток) строгого постельного режима в послеоперационном периоде), большим количеством осложнений и наиболее частыми, по сравнению с другими методиками, летальными исходами. В настоящее время большинство хирургов, занимающихся лечением ВДГК, подобных операций не проводят.
Операции с применением наружных фиксаторов.
Торакопластика с управляемой коррекцией деформации по П.Т. Сягайло.Операцию выполняют из разреза кожи посредине грудины от 3 ребра до нижнего края грудины. Мечевидный отросток отсекают от грудины через образовавшееся окно тупым способом ретростернально отслаивают париетальную плевру и перикард от грудины и ребер, рассекают грудино-диафрагмальную связку, мобилизируют грудинно-реберный комплекс.. Далее стернотомия Т-образная, с последующей хондротомией или клиновидной резекцией ребер в зависимости от возраста ребенка. Грудину и ребра прошивают толстой лавсановой нитью, края которой выводят наружу. Вытяжение осуществляют на шине собственной конструкции. Этот метод лечения был разработан в нашей клинике - торакопластика по Сягайло П.Т.
Недостатком почти всех операций с применением наружных фиксирующих устройств, в первую очередь, является строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики. В течение всего периода коррекции деформации пациенты не могут посещать детские учреждения, нуждаются в постоянном контроле со стороны оперирующих хирургов. Применение внешних фиксирующих устройств было оправданно высоким процентом удовлетворительных результатов до 94,7%.
Операции переворота грудины на 180 градусов.
Операция по Wada (свободный переворот грудины).Выполняют вертикальный срединный разрез кожи от яремной вырезки через центр деформации до мечевидного отростка. Грудные и передние зубчатые мышцы отделяются от ребер, прямые мышцы живота отсекаются от реберной дуги. Ретростернально формируют тоннель. Производят поперечную стернотомию на уровне верхней границы деформации. Таким образом грудино-реберный комплекс полностью мобилизуют, переворачивают на 180 градусов и фиксируют вновь к грудине и ребрам.
Недостатками всех операций переворота грудины являются высокая травматичность, нарушение в той или иной степени кровоснабжения мобилизованных грудины и реберных хрящей и, как следствие этого - значительный риск некроза перевернутого комплекса. Кроме того, после переворота искривленной грудины часто формируется килевидная деформация грудной клетки.
Операции с применением искусственных трансплантатов.
Операции с применением искусственных трансплантатов устраняют только косметический дефект, поэтому могут применяться для лечения неглубоких деформаций 1 и 2 степени. Приоритет в этом направлении принадлежит Garnnier, который в 1964 году предложил использовать подкожные силиконовые трансплантаты для заполнения углубления перед грудиной.Недостатками этой методики являются формирование вокруг трансплантата плотной фиброзной капсулы, возможность инфицирования, опускание трансплантата со временем вниз на брюшную стенку. Так же эти операции не могут применяться у детей младшего возраста, когда возможно прогрессирование деформации. Подобные операции в настоящее время выполняются только у взрослых при ВДГК 1-2 степени.
Операции с применением внутренних фиксаторов
По Nuss D Производят два небольших (около 3-5 см. каждый) кожных разреза на боковых поверхностях грудной клетки в 5 или 6 межреберьях. Тупым способом за грудиной формируют тоннель, через который проводят С-образно изогнутую стальную пластину. Поворотом пластины на 180° вокруг ее оси грудины. Пластину фиксируют к ребрам и оставляют на срок от 1 до 4 лет, в зависимости от степени исходной деформации и сопутствующей патологии.На сегодняшний день операции при ВДГК с применением внутренних фиксаторов выходят на первое место по распространенности в мире. Это обусловлено удобством данных фиксирующих устройств для пациентов. При коррекции ВДГК по методике Nuss возможно повреждение внутренних грудных артерий и межреберного сосудистого пучка при проведении пластины за грудиной и ее перевороте на 180 градусов.
В нашей клинике торакопластика по методу Nuss внедрена с марта 2010 года за этот период прооперировано 28 детей с ВДГК в возрасте от 4 до 17 лет разделение пациентов по возрасту и полу приведено ниже:
Мальчики: 5-9 лет - 8, 10-14 лет - 11, 15-17 - 6. Всего 25;
Девочки: 5-9 лет - 1, 10-14 лет - 2. Всего 3.
При поступлении пациентов обратили внимание на типичный внешний вид: голова и шея выдаются вперед, астеническая конституция, слабо развита мышечная система, бледные кожные покровы, отстают в весе и физическом развитии; живот выступает вперед, наблюдается вторичный компенсаторный кифоз и сколиоз. При изучении антенатального анамнеза наследственный фактор отмечен у 20%. У 17 пациентов ВДГК сочеталась с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата: сколиозом, сколиотической и кифотической осанкой.
Для определения степени деформации применялся индекс Гижицкой, который рассчитывают как отношение наименьшего поперечного размера грудной клетки к наибольшему. Эти расстояния вычисляют на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в боковой проекции. У всех пациентов отмечалась симметричная форма ВДГК, 3 пациентов вторая степень деформации и у 7 третья степень деформации.
Для уточнения формы и анатомических размеров грудины, а также взаимоположений с органами средостения пациентам выполняли компьютерную томографию.
У пациентов с ВДГК раньше всего страдает вентиляционно-респираторная функция легких из-за нарушения дренажа бронхиального дерева. По данным спирографии снижается жизненная емкость легких, нарушается функция внешнего дыхания у 70% детей, по рестриктивному - 30%, обструктивному - 40%.
Значительные изменения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой системы для их изучения выполняли ЭКГ, эхокардиографиию. При ЭКГ – исследовании выявлены нарушения ритма в виде брадикардии и тахикардии у 30% детей, явления нарушения проводимости у 70% больных, проявляющиеся в виде атриовентрикулярной и неполной блокады правой ножки пучка Гиса, у 20% - перегрузка правых и у 60% - левых отделов сердца. Эхокардиографиия позволяла уточнить морфологические изменения сердца, в 50% случаев наблюдался пролапс митрального клапана.
После проведенного обследования пациентам выполнялась малоинвазивную операцию по методу Nuss, которая предусматривает постановку загрудинного фиксатора, введенного через небольшой разрез на боковых поверхностях грудной клетки. Пластинку поворачивают на 180°, располагают выпуклостью пластины под грудину, что моментально выравнивает западение грудной стенки. Пластинка закрепляется на боковых поверхностях ребер и оставляется на протяжении 2-3 лет, после чего удаляется.
Пациент Н. 6 лет при поступлении диагноз: воронкообразная деформация грудной клетки III степени симметричная форма, стадия субкомпенсации.
Рентгенограмма и компьютенрная томография грудной клетки.
Коррекция на операционном столе.
Компьтерная томография чрез 3 года после операции.
Пациент через 3 года после операции – хороший результат лечения выполнено удаление загрудинного фиксатора.
Пациент Н. через 6 месяцев после удаления пластины.
Оперативные вмешательства по коррекции деформации грудной клетки выполняет проф. д.мед.н. Дегтярь В.А. и доцент к.мед.н. Каминская М.О. на базе Областной детской клинической больницы.
Консультации по телефонам 713-63-11, моб. 0677579420.